在医疗实践中,中医科会诊单是一种重要的文件,用于记录和传达患者病情及诊疗建议。它不仅是医生之间沟通的重要工具,也是确保患者获得最佳治疗方案的关键环节。以下是一份中医科会诊单的书写范例,供参考。
患者信息
姓名:张三
性别:男
年龄:45岁
住院号:123456
科室:内科
会诊时间:2023年10月1日
主诉
反复胃痛伴嗳气半年余。
现病史
患者自述半年前开始出现胃部隐痛,伴有嗳气、反酸等症状。曾在外院就诊,诊断为“慢性胃炎”,给予西药治疗(具体药物不详),症状缓解不明显。近一个月来,症状加重,偶有恶心呕吐,遂转至我院进一步诊治。
既往史
否认高血压、糖尿病等慢性疾病史;无手术史;无药物过敏史。
体格检查
T:36.8℃ P:78次/分 R:18次/分 BP:120/80mmHg
神志清楚,精神可。心肺未见异常。腹部平坦,剑突下轻压痛,无反跳痛,肝脾未触及肿大。
辅助检查
胃镜示:慢性浅表性胃炎伴糜烂。
血常规:WBC 6.5×10^9/L,N 65%,L 30%。
大便常规:未见异常。
初步诊断
中医诊断:脾胃虚弱型胃痛
西医诊断:慢性浅表性胃炎伴糜烂
会诊意见
根据患者病史及检查结果,考虑其主要病因为脾胃功能失调所致。建议采用中医辨证施治,配合饮食调理与生活方式干预。具体如下:
1. 中药治疗
处方:黄芪建中汤加减
黄芪15g 白术10g 茯苓10g 炙甘草6g
党参10g 干姜6g 厚朴10g 陈皮6g
枳壳10g 香附10g 生姜3片 大枣5枚
功效:健脾益气,温中止痛。
2. 饮食调理
- 少食多餐,避免过饱或饥饿状态。
- 避免辛辣刺激性食物,减少油腻食品摄入。
- 多食用易消化的食物,如粥类、蒸煮蔬菜等。
3. 生活指导
- 保持规律作息,避免熬夜。
- 注意情绪调节,避免过度紧张焦虑。
- 定期复查胃镜,监测病情变化。
会诊医生签名
李四
2023年10月1日
以上是一份典型的中医科会诊单书写范例,涵盖了患者基本信息、病史、检查结果以及具体的诊疗建议。希望这份范例能够帮助您更好地理解和掌握中医科会诊单的书写规范。在实际应用中,请根据具体情况灵活调整内容,确保信息准确无误。