尊敬的相关部门领导：

您好！

我是[您的姓名]，现年[您的年龄]岁，家住[您的居住地]。由于近期遭遇了严重的健康问题，导致家庭经济状况陷入困境，特此向贵部门提出医疗救助申请。

近年来，我一直患有[具体疾病名称]，这种疾病的治疗需要长期的药物支持和定期的医疗检查。然而，高昂的医疗费用让本就不富裕的家庭雪上加霜。尽管我们已经竭尽全力，通过各种方式筹措资金，但仍然无法承担接下来的治疗费用。目前，我的病情已经严重影响到了日常生活和工作能力，急需得到及时有效的治疗。

在此情况下，我恳请贵部门能够给予一定的医疗救助，帮助我渡过难关。这笔救助金将主要用于支付[具体的医疗费用项目]，以确保我能继续接受必要的治疗。我相信，在您的帮助下，我一定能够战胜病魔，早日恢复健康，重新回到工作岗位，为社会做出贡献。

为了证明我的情况属实，我已经准备好了相关的医疗证明、诊断报告以及家庭经济状况证明等材料。这些文件详细记录了我的病情发展过程以及家庭的经济困难程度。希望您能认真审核我的申请，并给予积极的回应。

感谢您在百忙之中抽出时间阅读我的申请书。无论结果如何，我都对您的关心和支持表示衷心的感谢！希望未来有机会回报社会，帮助更多有需要的人。

此致

敬礼！

申请人：[您的姓名]

联系方式：[您的电话号码]

日期：[申请日期]

以上是一份申请医疗救助的模板，您可以根据自己的实际情况进行调整和完善。希望这份申请书能够顺利帮助您获得所需的援助。