日期：__________

时间：__________

地点：__________

记录人：__________

基本信息

- 来访者姓名：__________

- 性别：__________

- 年龄：__________

- 联系方式：__________

- 职业：__________

危机背景

1. 主要问题描述：

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

2. 危机来源：

- 家庭问题：□ 是 □ 否

- 工作压力：□ 是 □ 否

- 情感纠纷：□ 是 □ 否

- 经济困难：□ 是 □ 否

- 其他（请注明）：__________

3. 危机程度评估：

- 轻度：□ 是 □ 否

- 中度：□ 是 □ 否

- 重度：□ 是 □ 否

干预过程

1. 初步接触：

- 使用的技术或方法：__________

- 来访者的反应：__________

2. 倾听与共情：

- 倾听要点：__________

- 共情表达：__________

3. 问题分析：

- 主要矛盾点：__________

- 核心需求：__________

4. 制定干预方案：

- 短期目标：__________

- 长期目标：__________

5. 实施措施：

- 方法一：__________

- 方法二：__________

- 方法三：__________

效果评估

- 情绪状态改善情况：

- 明显改善：□ 是 □ 否

- 改善不明显：□ 是 □ 否

- 后续计划：

- 下次跟进时间：__________

- 需要进一步支持的领域：__________

备注

- 特殊情况记录：__________

- 其他补充说明：__________

此表格旨在帮助心理咨询师系统地记录心理危机干预的过程和效果，为后续工作提供参考依据。每位来访者的具体情况不同，需根据实际情况灵活调整记录内容。