近年来，医院获得性肺炎（Hospital-Acquired Pneumonia, HAP）的发病率和病死率持续上升，尤其在重症监护病房（ICU）中更为突出。随着耐药菌株的不断增多，合理选择抗菌药物成为临床医生面临的重要挑战。2024年，美国胸科医师学会（American Thoracic Society, ATS）发布了最新的HAP诊疗指南，对HAP的诊断、治疗及抗菌药物的选择进行了全面更新。本文将对这一指南进行深入解读，并结合碳青霉烯类抗生素在HAP中的应用现状进行探讨。

一、ATS最新HAP指南的核心内容

ATS最新HAP指南强调了以下几个关键点：

1. 明确HAP的定义与分类

指南进一步细化了HAP的定义，指出其发生时间通常在入院48小时后，且排除社区获得性肺炎（CAP）。同时，指南区分了普通HAP与呼吸机相关性肺炎（VAP），以提高诊断的准确性。

2. 强化病原学检测的重要性

针对HAP病原体复杂、耐药性强的特点，指南建议在初始治疗前尽可能获取微生物培养结果，尤其是对于重症患者。此外，快速分子诊断技术（如PCR、MALDI-TOF等）的应用被大力推荐，以缩短病原体识别时间。

3. 优化经验性抗菌治疗策略

指南指出，HAP的经验性治疗应基于当地流行病学数据、患者危险因素及既往用药史。对于高危患者（如近期使用广谱抗生素、ICU住院、机械通气等），推荐覆盖多重耐药菌，如耐碳青霉烯类肠杆菌（CRE）、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌。

4. 减少不必要的抗生素使用

指南特别强调“降阶梯治疗”理念，即在明确病原体后，根据药敏结果及时调整抗菌药物种类，避免过度使用广谱抗生素，从而降低耐药风险和不良反应。

二、碳青霉烯类药物在HAP中的应用

碳青霉烯类抗生素因其广谱抗菌活性和良好的组织渗透性，在HAP的治疗中占据重要地位。常见的碳青霉烯类药物包括亚胺培南/西司他丁、美罗培南、厄他培南等。然而，其广泛应用也带来了耐药性的快速增长，尤其是在多重耐药菌感染中。

1. 适应症与适用人群

在ATS指南中，碳青霉烯类被推荐用于以下情况：

- 重症HAP患者，尤其是存在多重耐药菌感染风险者；

- 病原学未明但病情危重的患者；

- 对其他β-内酰胺类抗生素耐药或过敏的患者。

2. 使用原则与注意事项

尽管碳青霉烯类具有较强的抗菌活性，但其使用需遵循以下原则：

- 严格掌握适应症：仅在必要时使用，避免滥用；

- 联合用药策略：在某些情况下，可联合氨基糖苷类或喹诺酮类药物，以增强疗效；

- 监测肾功能：部分碳青霉烯类药物经肾脏排泄，需根据患者肾功能调整剂量；

- 关注耐药趋势：密切监测本地耐药菌株变化，及时调整用药方案。

三、未来展望与临床建议

随着HAP病原体的不断演变，临床医生需不断更新知识体系，结合最新指南和个体化治疗原则，制定科学合理的抗感染策略。碳青霉烯类药物虽是HAP治疗的重要武器，但其使用必须谨慎，防止耐药菌的进一步扩散。

未来，随着新型抗菌药物的研发和精准医疗的发展，HAP的治疗将更加个体化、高效化。同时，加强临床药师、微生物实验室与临床医生之间的协作，也将有助于提升HAP的整体治疗水平。

结语

ATS最新HAP指南的发布为临床实践提供了重要的指导依据，特别是在抗菌药物选择方面具有重要意义。碳青霉烯类药物作为HAP治疗的关键药物，应在规范使用的基础上发挥最大疗效，为患者带来更好的预后。