【病历书写范文糖尿病】患者姓名：张某某
性别：男
年龄：58岁
职业：公司职员
入院日期：2025年4月5日
主诉：多饮、多尿、体重下降1个月，伴乏力、视物模糊1周。
一、现病史
患者于1个月前无明显诱因出现口渴、饮水量增加，每日饮水约3000ml以上，同时尿量增多，夜尿次数增加至2-3次。伴有食欲减退，体重下降约5kg。近1周来出现全身乏力，视力模糊，偶有头晕，无恶心呕吐、腹痛腹泻等其他症状。未自行服药，遂来我院就诊。
二、既往史
否认高血压、冠心病、慢性肾病等慢性疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。无重大外伤及手术史。无药物过敏史。
三、个人史及家族史
吸烟史10年，平均每日1包，已戒烟2年；偶有饮酒，量不大。父亲有糖尿病史，母亲健康。家族中无其他遗传性疾病史。
四、体格检查
体温：36.5℃
脉搏：78次/分
呼吸：16次/分
血压：130/80 mmHg
身高：175cm
体重：68kg
BMI：22.3 kg/m²
一般情况：神志清楚，精神稍差，营养中等。
皮肤黏膜：无黄染、出血点，无皮疹。
淋巴结：浅表淋巴结未触及肿大。
头部：双眼球无突出，结膜无充血，角膜透明，瞳孔对光反射灵敏。
耳鼻喉：耳鼻无异常分泌物，听力正常。
口腔：牙龈无红肿，舌苔正常。
颈部：甲状腺未触及肿大。
胸部：双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。
心脏：心率78次/分，律齐，未闻及杂音。
腹部：腹软，无压痛，肝脾未触及，肠鸣音正常。
四肢：肌力、肌张力正常，无水肿。
神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。
五、辅助检查
1. 空腹血糖：11.2 mmol/L（参考值：3.9-6.1 mmol/L）
2. 餐后2小时血糖：16.8 mmol/L
3. 糖化血红蛋白（HbA1c）：8.5%
4. 尿常规：尿糖（+++），尿酮体（-）
5. 肝肾功能：ALT 45 U/L，AST 38 U/L，肌酐 85 μmol/L，尿素氮 5.2 mmol/L
6. 血脂：总胆固醇 5.2 mmol/L，低密度脂蛋白 3.1 mmol/L，高密度脂蛋白 1.0 mmol/L，甘油三酯 2.8 mmol/L
7. 眼底检查：提示轻度视网膜病变
8. 心电图：窦性心律，未见明显异常
六、初步诊断
1. 2型糖尿病（新发）
2. 糖尿病视网膜病变（轻度）
3. 高脂血症
七、处理意见
1. 给予口服降糖药物治疗，建议使用二甲双胍，初始剂量500mg bid，根据血糖调整剂量。
2. 建议控制饮食，避免高糖高脂食物，加强运动。
3. 监测血糖变化，建议每周复查空腹及餐后血糖。
4. 安排眼科进一步评估视网膜病变情况。
5. 必要时进行胰岛功能评估及糖尿病并发症筛查。
八、护理措施
1. 指导患者正确监测血糖，记录每日血糖变化。
2. 提供饮食指导，制定个体化饮食计划。
3. 加强健康宣教，提高患者对糖尿病的认知和自我管理能力。
4. 观察并记录药物不良反应，及时调整治疗方案。
九、出院指导
1. 坚持规律用药，不可擅自停药或更改剂量。
2. 定期复诊，监测血糖、糖化血红蛋白及并发症情况。
3. 注意足部护理，预防糖尿病足。
4. 若出现头晕、心悸、出汗等症状，应立即就医。
医师签名：李某某
日期：2025年4月6日
