【城乡医疗救助申请书范本】在当前社会，随着医疗费用的不断上涨，许多家庭面临着沉重的经济负担。尤其是在农村和城市低收入群体中，因病致贫、因病返贫的现象较为普遍。为了帮助这些困难群众减轻医疗负担，国家和社会各界纷纷推出各类医疗救助政策。而一份规范、详实的《城乡医疗救助申请书》则是申请人获得救助的重要依据。
以下是一份适用于城乡医疗救助申请的参考模板，内容真实、结构清晰，便于申请人根据自身情况填写和修改。
城乡医疗救助申请书
申请人姓名：__________
性别：__________出生日期：__________
身份证号码：________________________
家庭住址：____________________________________
联系电话：__________
家庭成员情况：
| 姓名 | 与申请人关系 | 年龄 | 职业/身份 | 是否有稳定收入 |
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一、家庭经济状况说明：
本人系________（户籍所在地）居民，家庭主要收入来源为________（如：务农、打零工、低保等），月均收入约为________元。目前家庭经济困难，无力承担高额医疗费用。
二、患病情况及医疗支出情况：
本人于________年________月确诊患有________（疾病名称），现正在________医院（或医疗机构）接受治疗，已产生医疗费用共计________元，其中自费部分为________元。由于病情严重，后续仍需持续治疗，预计还需支付医疗费用约________元。
三、申请理由：
鉴于家庭经济困难，无法承担高昂的医疗费用，特向相关部门申请城乡医疗救助，以缓解当前的经济压力，保障基本医疗权益。恳请审核批准。
四、相关证明材料清单：
1. 医疗诊断证明书复印件
2. 医院收费票据及费用明细
3. 家庭收入证明（如低保证、工资单等）
4. 户口簿及身份证复印件
5. 其他相关材料（如残疾证、低保证明等）
五、承诺声明：
本人承诺以上所填信息真实有效，如有虚假，愿承担相应责任。
申请人签字：__________
申请日期：__________
注意事项：
1. 申请时应携带本人身份证、户口本及相关医疗证明材料；
2. 申请表需如实填写，避免因信息不实影响审批；
3. 不同地区可能有不同要求，建议提前咨询当地民政部门或社区服务中心；
4. 可根据个人实际情况对内容进行适当调整。
通过这份申请书，申请人能够更清晰地表达自身的困难和需求，提高申请成功的几率。同时，也提醒广大居民，及时了解并申请相关政策，是维护自身合法权益的重要方式。
